导语
本次分享的内容是：中医类病案分析——呕吐；中西医类病案分析——急性胃炎。
来源：医考加油站
中医类医师实践技能病案分析之呕吐
病案摘要：
赵某，女，44岁，已婚，教师。年10月23日初诊。
患者平素情绪不畅，常感胃脘不适，咽喉部有梗阻感，但进食顺畅，3天前与人争执后，症状复作，并出现呕吐。现症：呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，纳欲欠佳，舌质红，苔薄腻，脉弦。
请与噎膈相鉴别。（此鉴别助理无需掌握）
要求：根据上述摘要，在答题卡上完成书面分析。
项目
评分标准
分值
中医疾病诊断
呕吐
3分
中医证候诊断
肝气犯胃证
3分
中医辨病辨证依据（含病因病机分析）
①以呕吐吞酸为主症，诊断为呕吐。嗳气频繁，胸胁胀痛，纳欲欠佳，舌质红，苔薄腻，脉弦，辨证为肝气犯胃证。
②情志不遂，肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降，而引发本病。
4分
中医类证鉴别（助理不考）
呕吐与噎膈，皆具有呕吐的症状。然呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食哽噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。呕吐大多病情较轻，病程较短，预后尚好。而噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。
3分
中医治法
疏肝理气，和胃降逆
2分
方剂名称
四七汤加减
2分
药物组成、剂量及煎服法
苏叶12g，厚朴15g，半夏9g，茯苓12g，香附9g，栀子6g，生姜9g，大枣6g。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服
3分
知识点相关链接之呕吐
1．诊断依据
（1）初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味，久病呕吐时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。
（2）新病邪实，呕吐频繁，常伴有恶寒、发热、脉实有力。久病正虚，呕吐无力常伴精神萎靡，倦怠乏力，面色萎黄，脉弱无力等症。
（3）本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。
2．病证鉴别
（1）呕吐与噎膈：呕吐与噎膈，皆具有呕吐的症状。然呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食哽噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。呕吐大多病情较轻，病程较短，预后尚好。而噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。
（2）呕吐与反胃：呕吐与反胃，同属胃部的病变，其病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现。但反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食人之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，吐出物多为未消化之宿食，呕吐量较多，吐后即感舒适。呕吐有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同，往往吐无定时，或轻或重，吐出物为食物或痰涎清水，呕吐量或多或少。
3．中医辨证论治
证型
证候
治法
方剂
外邪犯胃证
突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。
疏邪解表
化浊和中
藿香正气散加减
食滞内停证
呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，舌苔厚腻，脉滑实。
消食化滞
和胃降逆
保和丸加减
痰饮内阻证
呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。
温中化饮
和胃降逆
小半夏汤合苓桂术甘汤加减
肝气犯胃证
呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，舌质红，苔薄腻，脉弦。
疏肝理气
和胃降逆
四七汤加减
脾胃气虚证
恶心呕吐，食欲不振，食入难化，恶心呕吐，脘部痞闷，大便不畅，舌苔白滑，脉象虚弦。
健脾益气
和胃降逆
香砂六君子汤加减
脾胃阳虚证
饮食稍多即吐，时作时止，面色?白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。
温中健脾
和胃降逆
理中汤加减
胃阴不足证
呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉象细数。
滋养胃阴
降逆止呕
麦门冬汤加减
中西医类医师实践技能病案分析之急性胃炎
病例摘要：
梁某，男，35岁，已婚，司机。年6月6日初诊。
患者平素饮食不规律，嗜食辛辣，昨晚与朋友豪饮聚餐，今晨来诊时症见：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅。
查体：T36℃，P85次/分，R18次/分，BP/80mmHg。上腹部明显压痛，无反跳痛和肌紧张。舌红，苔黄腻，脉滑数。
辅助检查：血常规：白细胞13.5×/L，中性粒细胞78%。胃镜检查：胃镜下黏膜充血水肿，色泽鲜红，并可见点片状糜烂灶。
答题要求：
1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
2．鉴别诊断：请与急性胆囊炎相鉴别。
中医辨病辨证依据
患者平素嗜食辛辣，辛辣易生湿热，湿热中阻于中焦，不通则痛而发为胃痛。湿热阻于胃脘部，湿热为实邪，故见胃脘部痛势急迫、脘闷灼热；湿热中阻，水湿运行不畅，津不上承，故见口干口苦、口渴而不欲饮；湿热阻于中焦，影响脾之运化，故见纳呆恶心；湿热之邪亦伤津，故见小便色黄，大便不畅；舌红，苔黄腻，脉滑数均为湿热中阻之征。综观舌、脉、症，本证为湿热中阻之胃痛，病位在胃，病性为实，预后可。
西医诊断依据
①年轻病人，否认既往病史。②急性起病，上腹部疼痛。查体上腹部压痛，无反跳痛和肌紧张。③胃镜检查：胃镜下黏膜充血水肿，色泽鲜红，并可见点片状糜烂灶。
西医鉴别诊断
急性胆囊炎：本病的特点是右上腹持续性剧痛或绞痛，阵发性加重，可放射到右肩部，墨菲（Muiphy）征阳性。腹部B超、CT或MRI等影像学检查可确立诊断。
中医疾病诊断
胃痛
中医证候诊断
湿热中阻证
西医诊断
急性胃炎
中医治法
清化湿热，理气和胃
方剂
清中汤加减
药物组成、剂量及煎服法
黄连6g；炒栀子10g；法半夏10g；茯苓30g；草豆蔻10g；陈皮10g；生甘草6g；炒苍术10g；竹茹6g；车前子10g（包）；炒谷芽10g；炒麦芽10g。7剂，水煎服，每剂分早晚两次温热服
西医治疗原则与方法
（1）卧床休息，少量多次进食清淡易消化流食。（2）肌内注射山莨菪碱以解痉止痛。（3）给予胃黏膜保护剂。（4）给予抗生素。
知识点链接之急性胃炎
1．诊断：确诊有赖于内镜检查（内镜检查宜在出血发生后24~48小时内进行），有近期服用NSAID史、严重疾病状态或大量饮酒患者，如发生呕血或黑便，应考虑急性糜烂出血性胃炎的可能。
2．鉴别诊断
（1）胆囊炎：突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后或夜间发作，右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，墨菲征阳性，轻度白细胞升高，血清转氨酶、胆红素等升高。
（2）胰腺炎：剧烈而持续的上腹痛、恶心、呕吐，腹部压痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失，血清淀粉酶活性增高。
3．中医辨证论治
证型
证候
治法
方剂
寒邪客胃证
胃脘暴痛，遇冷痛剧，得热痛减，喜热饮食，脘腹胀满，舌淡苔白，脉弦紧迟。
温中散寒
和胃止痛
香苏散合良附丸加减
脾胃湿热证
胃痛灼热，胸腹痞满，头身重着，口苦口黏，饮食呆满，肛门灼热，大便不爽，舌苔厚腻，脉象弦滑。
清化湿热
理气止痛
清中汤加减
食积气滞证
伤食胃痛，饱胀拒按，嗳腐酸臭，厌恶饮食，恶心欲吐，吐后症轻，舌苔厚腻，脉象弦滑。
消食导滞
调理气机
保和丸加减
肝气犯胃证
胃脘痞闷，胃部胀痛，痛窜胁背，气怒痛重，嗳气呕吐，嘈杂吐酸，舌苔薄白，脉弦。
疏肝和胃
理气止痛
柴胡疏肝散加减
胃络瘀阻证
胃脘疼痛如针刺，痛有定处，拒按，入夜尤其，舌暗红或有瘀斑，脉弦涩。
活血通络
理气止痛
失笑散合丹参饮加减
脾胃虚寒证
胃脘隐痛，喜按喜暖，纳少便溏，倦怠乏力，遇冷痛重，得暖痛减，口淡流涎，舌淡苔白，脉细弦紧。
温补脾胃
散寒止痛
黄芪建中汤加减
胃阴不足证
胃热隐痛，口舌干燥，五心烦热，渴欲含漱，嘈杂干呕，大便干燥，舌红无苔，舌有裂纹、少津，脉细数。
养阴益胃
和中止痛
一贯煎合芍药甘草汤加减
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